Seans notunun asıl işlevi, SOAP/DAP/BIRP yapıları, kişisel not ayrımı, KVKK kapsamındaki erişim yükümlülüğü, üçüncü kişiler ve risk dokümantasyonu.
Seans notu, klinik pratiğin en çok ertelenen ve en az konuşulan parçasıdır. Lisans ve yüksek lisans eğitiminde nadiren ders konusu olur; süpervizyonda vaka konuşulur ama notun kendisi konuşulmaz. Sonuçta çoğu terapist, not yazma biçimini deneme yanılmayla, stajda gördüğü bir şablonu taklit ederek ya da hiç düşünmeden edinir.
Bu, bir süre sorun çıkarmaz. Sorun, üç yıl önce sonlandırılmış bir danışan tekrar başvurduğunda, bir meslektaşa devir yapmak gerektiğinde, bir sevk yazısı istendiğinde ya da danışan kendi kayıtlarını talep ettiğinde ortaya çıkar. O anda elinizde ya çalışılabilir bir kayıt vardır ya da “hatırladığım kadarıyla” ile başlayan bir cümle.
Bu sorunun cevabı, yazma biçiminin tamamını belirler. Bir seans notunun dört olası okuyucusu vardır ve dördü de aynı anda hesaba katılmalıdır.
Gelecekteki siz. En sık okuyucu budur. Haftada yirmi danışan görüyorsanız, bir notu yazarken hatırladığınız ayrıntıların büyük bölümü üç ay sonra kaybolmuş olur. Notun asıl işi, o üç ay sonraki seansın başında, otuz saniyede sizi geçen sürecin içine geri koymaktır.
Bir meslektaş. Devir, tatil dönemindeki yedeklenme, ortak vaka yürütülmesi ya da beklenmedik bir durumda dosyanın başka birine geçmesi. Sizin kısaltmalarınızı, özel işaretlerinizi ve kafanızdaki formülasyonu bilmeyen biri, bu notla çalışabilecek mi?
Danışanın kendisi. Türkiye’de danışan, kendisiyle ilgili kişisel verilere erişim talebinde bulunabilir. Bu, uzak bir ihtimal değil; dava süreçleri, boşanma davaları, sigorta başvuruları ve velayet dosyaları bunun en yaygın sebepleridir. Bir notu yazarken, onu danışanın okuyacağını varsaymak iyi bir disiplindir — hem dili sadeleştirir hem de gereksiz yorumları eler.
Bir kurum ya da yargı mercii. Mahkeme celbi, bilirkişi talebi, kurum içi denetim. Bu ihtimal düşük olsa da gerçekleştiğinde, notun ne söylediği kadar neyi söylemediği de önem kazanır.
Bu dört okuyucu birbiriyle çelişmez; hepsi aynı yöne bakar. Dördünü de karşılayan not, kısa, olguya dayalı, tarihli ve gerekçesi görünen nottur.
Seans notunu bir “olan biteni yazma” işi olarak düşünmek, en yaygın yanlış çerçevedir. Bu çerçeveyle yazılan notlar, seansın bir özeti hâline gelir: danışan neyi anlattı, terapist ne dedi. Bu tür bir not uzun olur, yazması yorucudur ve okunduğunda neredeyse hiçbir işe yaramaz.
Çünkü bir sonraki seansın başında ihtiyacınız olan şey, geçen seansta ne konuşulduğu değildir. İhtiyacınız olan şudur:
Notun yapısı bu sorulara cevap verecek şekilde kurulduğunda, hem yazması kısalır hem de okunduğunda iş görür. Yapı seçiminin bütün meselesi budur.
Üç yapı yaygın olarak kullanılır. Hiçbiri diğerinden mutlak olarak üstün değil; farklı pratiklere farklı biçimde oturur.
Sağlık alanında en yerleşik yapı. Dört bölümden oluşur:
SOAP’ın gücü, gözlem ile yorumu fiziksel olarak ayırmasıdır. Bu ayrım, notu daha sonra okuyan herkes için değerlidir; hangi cümlenin veri, hangisinin çıkarım olduğu tartışmasız kalır. Psikoterapi bağlamındaki zayıflığı ise “objektif” başlığının dar gelmesidir — terapi odasında gözlemlenebilir olanın büyük kısmı, laboratuvar değeri gibi net değildir.
SOAP’ın psikoterapiye uyarlanmış, sadeleştirilmiş hâli:
Türkiye’deki bireysel pratiklerin çoğunda en pratik yapı budur. S/O ayrımını zorlamadığı için yazması daha hızlıdır ve psikoterapi materyalinin doğasına daha iyi oturur. Bedeli, veri ile yorumun aynı başlık altında karışma riskidir; buna karşı tek savunma, dilin kendisinde dikkatli olmaktır.
Müdahale odaklı ve kurumsal bağlamlarda yaygın bir yapı:
BIRP’in ayırt edici tarafı, terapistin ne yaptığını kayda zorlamasıdır. SOAP ve DAP’ta terapistin eylemi çoğu zaman görünmez kalır; not, danışanın anlatısı ve terapistin yorumundan oluşur, arada ne yapıldığı yazılmaz. Süpervizyon açısından ve bir devir durumunda bu bilgi kritiktir. Grup çalışmaları, bağımlılık programları ve yapılandırılmış protokollerin yürütüldüğü pratiklerde BIRP genellikle en iyi oturan yapıdır.
Pratik bir ölçüt: seans sonrasında notu beş dakikada yazabiliyor musunuz? Yazamıyorsanız yapı size ağır geliyordur ve birkaç ay içinde notlar birikmeye, sonra da kalitesi düşmeye başlar.
Ekol temelli şablonlar (BDT için otomatik düşünce kaydı ve gündem yapısı, DBT için diyalektik davranış izlemleri, şema terapi için mod takibi, EMDR için oturum ve SUD/VOC kayıtları) bu üç genel yapının yerine değil, içine yerleşir. Örneğin DAP’ın “Veri” bölümüne ekole özgü alanlar eklenir, “Plan” bölümü protokolün bir sonraki adımını taşır.
Seçtiğiniz yapıyı değiştirmek eski notları bozmaz ama karşılaştırılabilirliği zayıflatır. Bu yüzden değişikliği bir tarihte yapıp o tarihi not etmek, sonradan geriye bakıldığında büyük kolaylık sağlar.
Bu ayrım, klinik dokümantasyonun en çok karıştırılan yeridir ve karıştırılması hem klinik hem hukuki sorun üretir.
Seans notu, danışan dosyasının parçasıdır. Sürecin resmî kaydıdır: ne zaman görüşüldü, ne bildirildi, ne gözlendi, ne değerlendirildi, ne planlandı. Erişim talebine konu olabilir, devir durumunda aktarılır, gerektiğinde ilgili mercilere sunulabilir.
Kişisel not ya da süreç notu ise terapistin kendi düşünme aracıdır: hipotezler, karşı aktarım tepkileri, süpervizyonda sorulacak sorular, henüz test edilmemiş sezgiler, “bu kişi bana X’i hatırlatıyor” türü izlenimler.
İkisinin ayrı tutulmasının üç gerekçesi var.
Klinik gerekçe. Henüz doğrulanmamış bir hipotezi resmî kayda yazmak, o hipotezi zamanla bir olguya dönüştürür. Üç yıl sonra dosyayı okuyan kişi — siz dahil — “narsisistik örüntü olabilir” cümlesini “narsisistik örüntü var” diye okur. Kayıt, doğrulanmış olanı taşımalıdır; düşünme süreci başka yerde yürür.
Hukuki gerekçe. Türkiye mevzuatı, Amerikan sistemindeki gibi süreç notlarını özel bir korumaya alan ayrı bir kategori tanımlamaz. Pratik sonucu şudur: kişisel notlarınızın erişim talebi ya da yargı süreci karşısında otomatik olarak korunacağını varsaymayın. Ayrımın asıl faydası mutlak bir koruma sağlaması değil, resmî kaydın temiz ve savunulabilir kalmasıdır.
Etik gerekçe. Karşı aktarım materyali süpervizyonda çalışılacak bir şeydir, danışanın dosyasında duracak bir şey değil.
Pratikte işleyen bir kural: dosyaya giren her cümle, danışanın yüzüne karşı söylenebilecek bir cümle olmalıdır. Söylenemiyorsa ya kişisel nota gider ya da hiç yazılmaz.
Notun okunabilirliği birkaç yazım alışkanlığına bağlıdır ve bunların hepsi öğrenilebilir.
Gözlemi çıkarımdan ayırın. “Öfkeliydi” bir çıkarımdır. “Sesi yükseldi, iki kez sözümü kesti, kollarını kavuşturdu” gözlemdir. İkincisini yazmak daha uzun sürer ama üç yıl sonra okunduğunda hâlâ anlamlıdır; birincisi ise yalnızca yazanın o günkü izlenimini taşır. Çıkarımı yazacaksanız, gözlemle birlikte ve çıkarım olduğu belli olacak şekilde yazın: “Gözlemlenen gerginlik, geçen haftaki konuşmanın devamı olabilir.”
Alıntıyı yerinde kullanın. Danışanın kendi cümlesi, on satırlık bir özetten daha fazla bilgi taşır. Özellikle tekrar eden ifadeler, kendine dair temel inançlar ve risk beyanları doğrudan alıntılanmalıdır. Ama her seansta üç paragraf alıntı, notu okunmaz hâle getirir.
Kısaltmalarınızı standartlaştırın. Kendinize özel kısaltmalar kullanıyorsanız, dosyanın bir yerinde açıklamalarını tutun. Sizin dışınızda kimsenin çözemeyeceği bir not, bir meslektaş için boş sayfadır.
Jargonu ölçülü kullanın. “Aktarım”, “vaka kavramsallaştırması”, “şema modu” gibi terimler meslektaşlar arasında iletişimi hızlandırır. Ama notun danışan tarafından okunma ihtimali göz önüne alındığında, teknik terimlerin yanına bir cümlelik açıklama koymak hem nazik hem güvenli bir alışkanlıktır.
Tanı dilinde dikkatli olun. Bir ölçek skorunun kesme puanının üzerinde olması tanı değildir. Tanı yetkiniz yoksa ya da henüz değerlendirme tamamlanmamışsa, bunu dilde göstermek gerekir: “Depresif belirtiler bildirildi, PHQ-9 klinik aralıkta” cümlesi ile “Majör depresif bozukluk” cümlesi arasında hukuki ve klinik açıdan büyük fark vardır.
Her notu tarihleyin ve zamanında yazın. Seansın hemen ardından yazılan not ile üç gün sonra yazılan not aynı şey değildir; ikincisinde ayrıntılar kaybolur, izlenimler birbirine karışır. Sonradan yazılan bir not, sonradan yazıldığını belli edecek şekilde tarihlenmelidir.
Psikoterapi kayıtları KVKK’nın 6. maddesi anlamında özel nitelikli kişisel veridir. Bu, dokümantasyonu doğrudan etkileyen birkaç sonuç doğurur.
Veri sorumlusu sizsiniz. Danışanınızın klinik verisinde aydınlatma yükümlülüğü, rıza yönetimi ve ilgili kişi başvurularına cevap verme sorumluluğu size aittir. Kullandığınız yazılım, bu veriyi sizin adınıza işleyen taraftır.
İlgili kişinin erişim hakkı vardır. KVKK m.11, kişiye kendisiyle ilgili verilerin işlenip işlenmediğini öğrenme ve bilgi talep etme hakkı tanır. Pratikte bu, danışanın kendi kayıtlarını isteyebileceği anlamına gelir. Talebe cevap vermek sizin yükümlülüğünüzdür.
Bu yükümlülük, notların nasıl yazıldığını doğrudan etkiler. Danışanın okuyabileceğini bilerek yazmak, sansür uygulamak değildir; gereksiz yorumu elemek, dili olguya yaklaştırmak ve çıkarımları gerekçesiyle birlikte yazmaktır. İyi yazılmış bir not, danışan okuduğunda savunma gerektirmeyen nottur.
Saklama süresi belirlenmelidir. Verinin işlenme amacı ortadan kalktığında silinmesi, yok edilmesi ya da anonim hâle getirilmesi gerekir. Uygulamada bunun anlamı, her kayıt türü için bir saklama süresi belirlemek ve bunu yazılı bir politikaya bağlamaktır. Sağlık verileri için ilgili mevzuatın öngördüğü süreler ile kendi mesleki yükümlülüğünüz farklı olabilir; bu süreyi tahminle değil, ilgili düzenlemelere bakarak belirlemek gerekir.
Erişim kaydı tutulmalıdır. Kimin hangi dosyayı ne zaman gördüğü sorusunun bir cevabı olmalıdır. Çok terapistli bir klinikte bu yalnızca uyum meselesi değil, ekip içi güven meselesidir. Ön büronun klinik notu görmemesi, sonradan eklenen bir ayar değil baştan kurulan bir sınırdır.
Düzeltme, silme değildir. Bir nota sonradan yapılan müdahale, izlenebilir olmalıdır. Kilitlenmiş bir notun yalnızca ek (addendum) ile düzeltilmesi, denetim izinin anlamlı kalmasını sağlayan kısıttır. Bir hatayı sessizce silip yeniden yazmak, bir yargı sürecinde en zor açıklanan durumlardan biridir.
Fazla ayrıntının maliyeti yalnızca zaman değildir. Uzun not, okunmaz; okunmayan not, hiç yazılmamış nota yaklaşır. Bunun ötesinde, dosyaya giren her ayrıntı, bir gün dosyanın paylaşılması gerektiğinde paylaşılacak ayrıntıdır.
Pratik bir süzgeç: bu bilgi, klinik kararı etkiliyor mu?
Etkiliyorsa yazılır. Danışanın iş yerindeki çatışmanın uyku düzenini bozduğu bilgisi klinik olarak anlamlıdır. Çatışmanın hangi projeyle ilgili olduğu, kimin kime ne dediği, toplantının hangi gün yapıldığı genellikle değildir.
Özellikle dikkat gerektiren alanlar:
Cinsel içerikli materyal. Klinik olarak gerekli olan kadarını, mümkün olan en nötr dille yazın. Ayrıntılı betimleme neredeyse hiçbir zaman klinik karar için gerekli değildir.
Yasadışı faaliyet beyanları. Danışanın geçmişte işlediği bir suça ilişkin beyanları kayda geçirmenin klinik gerekçesi yoksa, ayrıntıya girmemek daha doğrudur. Bildirim yükümlülüğü doğuran durumlar bunun dışındadır ve ayrıca değerlendirilmelidir.
Aile sırları ve üçüncü kişilerin özel bilgileri. Aşağıda ayrıca ele alınıyor.
Öte yandan az ayrıntının da bir maliyeti var. “Seans gerçekleşti, süreç devam ediyor” gibi içi boş notlar, bir yükümlülüğü yerine getirmiş gibi görünürken hiçbir işlevi yerine getirmez. Denetim karşısında da, klinik süreklilik açısından da savunulamazlar.
Danışanınız seansta eşinden, annesinden, patronundan söz eder. Bu kişiler sizin danışanınız değildir ve onlar hakkında yazdığınız her şey, bir gün dosya paylaşıldığında paylaşılacaktır.
Üç alışkanlık işe yarar:
Kaynağı belirtin. “Eşi alkol kullanıyor” ile “Danışan, eşinin alkol kullandığını bildirdi” arasındaki fark, bir olgu iddiası ile bir beyan kaydı arasındaki farktır. İkincisi doğrudur ve savunulabilirdir; birincisi, doğrulamadığınız bir şeyi kayda olgu olarak geçirir.
Adları sınırlı kullanın. Klinik olarak gerekmedikçe üçüncü kişileri rolüyle anmak (eş, abla, üst yönetici) yeterlidir. Boşanma ya da velayet dosyalarında, notta geçen adların ne kadar önemli hâle gelebileceği çoğu zaman sonradan anlaşılır.
Değerlendirmeyi danışanla sınırlayın. Görmediğiniz bir kişi hakkında klinik değerlendirme yazmayın. “Annede olası narsisistik özellikler” cümlesi, o kişiyi hiç değerlendirmemiş bir profesyonelin kaydına giren bir iddiadır ve savunulamaz.
Çift ve aile çalışmalarında bu mesele ayrıca düşünülmelidir: kaydın kime ait olduğu, bireysel görüşmelerde söylenenlerin ortak dosyaya girip girmeyeceği ve taraflardan birinin erişim talebinde ne olacağı, süreç başlarken netleştirilmesi gereken konulardır.
Risk içeren seansların notu, diğer notlardan farklı bir titizlik gerektirir. Burada notun işlevi yalnızca klinik süreklilik değil; yapılan değerlendirmenin ve verilen kararın gerekçesini göstermektir.
Bir risk notunda bulunması gerekenler:
Dikkat edilmesi gereken iki nokta var. Birincisi, risk değerlendirmesi yapılmadığında da bunun görünür olması gerekir. Bir ölçekte ilgili maddenin işaretlendiği ama seansta bu konunun hiç açılmadığı bir dosya, açıklanması güç bir boşluk taşır. Değerlendirme yapıldıysa yazılmalı; yapılmadıysa neden yapılmadığı yazılmalıdır.
İkincisi, risk notu geciktirilmemelidir. Bu, ertesi güne bırakılmayacak tek not türüdür. Seanstan hemen sonra yazılmış bir risk notu ile üç gün sonra yazılmış bir risk notu, hem klinik hem hukuki açıdan farklı ağırlık taşır.
Kriz sonrası yapılan telefon görüşmeleri, mesajlaşmalar ve yakınlarla kurulan temaslar da kayda geçmelidir. Seans dışında gerçekleşmiş olması, klinik bir temas olmadığı anlamına gelmez.
Not yazmanın en büyük düşmanı zamanlamadır. İşleyen düzenler şunlar:
Danışana seans içinde not aldığınızı söylemek, ne yazdığınızı merak ettiğinde göstermeye açık olmak ve kayıtların nerede tutulduğunu baştan açıklamak, notu ilişkinin dışında bir bürokrasi olmaktan çıkarır. Pek çok danışan için bu, ciddiye alındığının işaretidir.
Seans notunu iyi yazmak bir yazım becerisi değil, bir klinik disiplindir. Yapıyı seçmek, gözlemi çıkarımdan ayırmak, kişisel notu dosyadan uzak tutmak ve riski zamanında kaydetmek — bunların hepsi, sürecin altı ay sonra hâlâ üzerinde çalışılabilir kalmasını sağlayan şeyler.
Taslak, onay ve kilit adımlarının nasıl ayrıldığı ile denetim izinin neden önemli olduğu konusuna Terapide yapay zekâ yazısında ayrıca değinmiştik.
Bunun sizin pratiğinizde nasıl çalışacağını kısa bir görüşmede konuşalım.Görüşme planlayalım
Yaklaşık 15 dakikalık kısa bir görüşmede ürünü size özel demo üzerinden gösterelim ve aklınıza takılan soruları yanıtlayalım.
30 gün para iade garantisi.