Psikoterapi için bilgilendirilmiş onam formu: içermesi gerekenler ve örnek metin

Bilgilendirilmiş onam neden gerekli?

Terapi, danışanın en özel bilgilerini paylaştığı bir süreçtir. Danışanın bu sürece gerçekten “evet” diyebilmesi için neye evet dediğini bilmesi gerekir. Meslek örgütlerinin etik ilkeleri bu yüzden onamı tek seferlik bir imza olarak değil, sürecin başında kurulan ve gerektiğinde yenilenen bir anlaşma olarak tarif eder.

Onam formu üç işi birden görür:

• Danışanı bilgilendirir. Gizliliğin sınırları, ücret ve iptal gibi sonradan sürpriz olabilecek konuları baştan açık eder.
• Çerçeveyi kurar. Seans süresi, iletişim kanalları, seanslar arası ulaşılabilirlik gibi konularda ortak bir zemin oluşturur.
• Kayıt oluşturur. Neyin konuşulduğunu ve danışanın neyi kabul ettiğini belgeler.

Formda olması gerekenler

1. Terapistin kimliği ve yetkinliği. Ad, unvan, mesleki eğitim ve çalıştığı yaklaşım.
2. Hizmetin niteliği. Psikoterapinin ne olduğu ve ne olmadığı; olası yararlar ve süreçte yaşanabilecek geçici zorlanmalar.
3. Değerlendirme ve ölçekler. Süreç içinde ölçek ve form kullanılacaksa amacı.
4. Seans düzeni. Süre, sıklık, ücret, ödeme ve iptal koşulları.
5. Gizlilik ve sınırları. Hangi durumlarda gizliliğin aşılabileceği: danışanın ya da başkasının hayatı için ciddi risk, yasal bildirim yükümlülüğü doğuran durumlar, mahkeme kararı.
6. Süpervizyon. Vakanın kimlik bilgileri olmadan süpervizyonda ele alınabileceği.
7. Kayıtlar. Seans notlarının tutulduğu, nasıl saklandığı ve danışanın bu kayıtlara ilişkin hakları.
8. Ses ve görüntü kaydı. Kayıt yapılıp yapılmayacağı; yapılacaksa amacı ve ayrı onayı.
9. İletişim ve acil durumlar. Seanslar arası hangi kanaldan, ne kadar sürede dönüş yapılacağı; terapistin acil durum hizmeti olmadığı ve krizde başvurulacak yerler.
10. Sonlandırma hakkı. Danışanın terapiyi istediği zaman sonlandırabileceği.
11. İmza ve tarih. Danışanın (ya da yasal temsilcisinin) ve terapistin. Form iki nüsha imzalanır; biri danışana verilir.

Örnek metin ve indirilebilir form

Aşağıdaki metni kendi pratiğinize göre uyarlayın; köşeli parantez içindeki alanları doldurun. Aynı formu yazdırıp imzalatabileceğiniz PDF ya da düzenleyebileceğiniz Word dosyası olarak da indirebilirsiniz.

PSİKOTERAPİ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

İşbu Bilgilendirilmiş Onam Formu (“Form”), psikoterapi hizmetinin niteliği, kapsamı ve koşulları hakkında danışanın (“Danışan”) bilgilendirilmesi ve bu hizmete ilişkin onamının alınması amacıyla düzenlenmiştir.

1. Terapiste ilişkin bilgiler. Psikoterapi hizmeti, [ad soyad, unvan] (“Terapist”) tarafından yürütülecektir. Terapist’in mesleki eğitimi ve esas aldığı terapi yaklaşımı: [mesleki eğitim ve terapi yaklaşımı].

2. Psikoterapi hizmetinin niteliği. Psikoterapi; Danışan’ın yaşadığı güçlükleri anlamasına, duygu ve düşüncelerini keşfetmesine ve karşılaştığı sorunlarla başa çıkma yolları geliştirmesine yardımcı olmayı amaçlayan mesleki bir hizmettir.

Terapi sürecinin seyri kişiden kişiye farklılık gösterir. Süreç içerisinde bazı konuların ele alınması geçici olarak zorlayıcı duygulara yol açabilir. Psikoterapi hizmeti bir sonuç taahhüdü içermez; belirli bir sonucun elde edileceği garanti edilmez.

Terapi hedefleri, uygulanan yöntemler ve sürecin seyri Terapist ve Danışan tarafından birlikte değerlendirilir. Danışan, süreçle ilgili soru, beklenti ve çekincelerini her zaman Terapist’e iletme hakkına sahiptir.

3. Değerlendirme ve ölçekler. Terapist, Danışan’ın ihtiyaçlarını ve terapi sürecindeki ilerlemeyi değerlendirmek amacıyla süreç boyunca çeşitli ölçek ve formların doldurulmasını talep edebilir.

Ölçek sonuçları Danışan ile birlikte değerlendirilir. Ölçekler klinik değerlendirmeyi destekleyici nitelikte olup tek başına tanı koymak amacıyla kullanılmaz.

4. Seans süresi, ücret ve iptal koşulları. Seanslar [süre] dakika süreyle ve kural olarak [sıklık, örneğin haftada bir] yapılır.

Seans ücreti [tutar] TL olup ödeme [ödeme zamanı ve yöntemi] yapılır.

Danışan, randevusunu iptal etmek veya ertelemek istediğinde en geç seans saatinden [saat] saat önce Terapist’e bildirimde bulunur. Bu süreye uyulmaksızın yapılan iptallerde veya bildirimde bulunulmaksızın seansa katılınmaması hâlinde uygulanacak koşullar: [iptal ve ücretlendirme koşulları]

5. Gizlilik ve sınırları. Terapi sürecinde paylaşılan bilgiler ve görüşmelerin içeriği gizlidir. Bu bilgiler, aşağıda belirtilen istisnalar saklı kalmak kaydıyla, Danışan’ın açık rızası olmaksızın üçüncü kişilerle paylaşılmaz.

Danışan’ın veya bir başkasının hayatına ya da vücut bütünlüğüne yönelik ciddi ve yakın bir tehlikenin bulunması, mevzuat uyarınca bildirim yükümlülüğü doğuran bir durumun ortaya çıkması veya yetkili adli ya da idari mercilerce bilgi talep edilmesi hâllerinde gizlilik yükümlülüğü sınırlanabilir.

Bu hâllerde Terapist, yürürlükteki mevzuat ve mesleki etik ilkeler çerçevesinde hareket eder; yalnızca gerekli olan bilgileri yalnızca yetkili kişi veya kurumlarla paylaşır ve durumun niteliği elverdiği ölçüde Danışan’ı önceden bilgilendirir.

6. Süpervizyon ve mesleki danışma. Terapist, mesleki gelişimini sürdürmek ve hizmet kalitesini güvence altına almak amacıyla, gerektiğinde terapi sürecini süpervizör veya meslektaşlarıyla değerlendirebilir. Bu değerlendirmelerde Danışan’ın kimliğini belirlenebilir kılacak bilgiler paylaşılmaz. Kimlik bilgilerinin paylaşılmasının zorunlu olduğu hâllerde Danışan’ın ayrıca açık rızası alınır.

7. Seans kayıtları ve kişisel verilerin korunması. Terapist, terapi sürecinin takibi ve hizmetin sürekliliğinin sağlanması amacıyla seanslara ilişkin mesleki kayıtlar tutar.

Söz konusu kayıtlar ve Danışan’a ait diğer kişisel veriler, yetkisiz erişime karşı gerekli teknik ve idari tedbirler alınarak [saklama yöntemi] aracılığıyla saklanır ve [saklama süresi] süreyle muhafaza edilir.

Danışan’ın kişisel verileri, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili mevzuata uygun olarak işlenir. Kişisel verilerin işlenme amaçları, aktarılabileceği kişiler ve Danışan’ın kanuni haklarına ilişkin ayrıntılı bilgi, Danışan’a ayrıca sunulan aydınlatma metninde yer almaktadır.

8. Ses ve görüntü kaydı. Seanslar, Danışan’ın ayrıca ve yazılı olarak vereceği açık rıza olmaksızın sesli veya görüntülü olarak kaydedilmez.

Danışan, kayıt alınmasına onay vermekle yükümlü değildir; onay vermemesi psikoterapi hizmetinden yararlanmasını etkilemez. Danışan, verdiği onayı dilediği zaman geri alabilir.

9. İletişim ve acil durumlar. Danışan, seanslar dışında Terapist’e [iletişim kanalı] üzerinden ulaşabilir. Terapist, iletilen mesajlara kural olarak [yanıt süresi] içinde dönüş yapar. Bu iletişim kanalı acil durumlarda müdahale amacıyla kullanılamaz.

Danışan’ın kendisine veya bir başkasına zarar verme riski taşıdığı ya da acil müdahale gerektiren durumlarda, Danışan’ın 112 Acil Çağrı Merkezi’ni araması veya en yakın acil servise başvurması gerekir.

10. Terapinin sonlandırılması. Danışan, psikoterapi sürecini herhangi bir gerekçe göstermeksizin dilediği zaman sonlandırma hakkına sahiptir. Sonlandırma kararının mümkün olduğu ölçüde bir seansta birlikte ele alınması, sürecin değerlendirilmesine ve gerekli görülen sonraki adımların planlanmasına imkân tanır.

Terapist, terapinin Danışan’a yarar sağlamadığı veya farklı bir uzmanlık gerektirdiği kanaatine varması hâlinde, durumu Danışan ile görüşerek süreci sonlandırabilir ve Danışan’ı uygun bir meslek mensubuna yönlendirebilir.

Beyan ve onay. İşbu Formu okudum. Psikoterapi sürecinin genel işleyişi, olası yararları ve güçlükleri, gizlilik ilkeleri ve sınırları, seans koşulları ile iletişim sınırları hakkında bilgilendirildim. Sorularımı sorma ve açıklama talep etme imkânı tanındı. Form’un içeriğini anladığımı ve yukarıdaki koşullar çerçevesinde psikoterapi sürecine özgür irademle başlamayı kabul ettiğimi beyan ederim.

Danışan’ın 18 yaşından küçük veya kısıtlı olması hâlinde Form, yasal temsilcisi tarafından imzalanır.

İşbu Form iki (2) nüsha olarak düzenlenmiş olup taraflarca okunarak imzalanmış ve nüshalardan biri Danışan’a, diğeri Terapist’e teslim edilmiştir.

Danışan / Yasal temsilci: [ad soyad, imza, tarih]
Terapist: [ad soyad, imza, tarih]

Online terapi için ek madde

Görüşmeler online yapılacaksa forma şu maddeyi ekleyin (online sürümde 11. madde olarak yer alır):

Çevrim içi seanslar. Çevrim içi seanslar [platform] üzerinden yürütülür ve Danışan’ın ayrıca açık rızası bulunmadıkça kaydedilmez.

Danışan, görüşmelerin gizliliğinin korunması amacıyla seans süresince üçüncü kişilerin görüşmeyi duyamayacağı sessiz ve özel bir ortamda bulunmayı ve güvenilir bir internet bağlantısı kullanmayı kabul eder.

Bağlantının kesilmesi hâlinde izlenecek yöntem: [izlenecek yöntem, örneğin beş dakika içinde yeniden arama]

Acil bir durumda gerekli yönlendirmenin yapılabilmesi amacıyla her seansın başında Danışan’ın bulunduğu konum ve ulaşılabileceği bir telefon numarası teyit edilir. Danışan, çevrim içi görüşmelerde acil durumlara müdahale imkânının yüz yüze görüşmelere kıyasla sınırlı olabileceğini kabul eder.

Onam, aydınlatma metni ve açık rıza: üç ayrı belge

Pratikte en sık yapılan hata bu üçünü tek bir forma sıkıştırmaktır.

Sağlık verileri KVKK kapsamında özel nitelikli kişisel veridir. Hangi işleme şartına dayandığınız ve açık rızaya ihtiyaç duyup duymadığınız çalışma biçiminize göre değişir; bunu bir hukukçuyla netleştirin.

Onamı sürecin bir parçası yapmak

• Formu ilk seanstan önce okumak üzere gönderin; ilk seansın başında birlikte üzerinden geçin.
• Danışanın soru sorabildiğinden emin olun. İmza, okumanın değil anlamanın kaydıdır.
• Çerçeve değiştiğinde — online görüşmeye geçiş, ücret değişikliği, kayıt talebi — onamı yenileyin.
• Formu iki nüsha imzalatın: biri danışanda kalsın, diğerini danışan dosyasında saklayın.

psisula’da onam ve danışan dosyası

• Dosyaya yükleme. İmzalı onam formunu, rapor ve sevk belgeleriyle birlikte danışanın dosyasına yüklersiniz; danışana ait tüm belgeler tek yerde durur.
• Ses kaydı için ayrı onay. Seans ses kaydından yapay zekâ ile not taslağı hazırlatmak isterseniz, danışanın bu işleme onay verdiğini işaretlemeden işlem başlamaz. Kaydı hiç açmadan, notunuzu kendiniz yazarak da çalışabilirsiniz.
• Şifreli saklama. Kayıtlar aktarımda TLS ile, saklamada AES-256-GCM zarf şifrelemesiyle korunur; ayrıntılar Güvenlik sayfasında.

Danışan dosyasının bütününü danışan takip programı sayfasında, seans notu yazımını seans notu nasıl yazılır yazımızda anlattık.

Bu sayfa genel bilgilendirme amaçlıdır ve hukuki görüş yerine geçmez.